In evidenza Xavier et al., Journal of Pediatrics, 2023
In questa revisione di Xavier et al, vengono mappate le prove scientifiche per l'uso dell'irrigazione transanale nei bambini con spina bifida per gestire i sintomi dell'intestino neurogeno.
I dati inclusi provengono da 23 studi clinici pubblicati tra il 1989 e il 2021 che rispondono alla domanda degli autori: "Quali sono le prove disponibili sull'irrigazione transanale o retrograda nella gestione dell'intestino neurogeno secondario alla Spina Bifida nella popolazione pediatrica?"
Che cos'è la spina bifida?
La spina bifida (SB) è la malformazione congenita non letale più comune in cui il tubo neurale non si è chiuso correttamente durante l'embriogenesi. Circa 1-7 bambini su 1.000 nati vivi hanno la spina bifida e può causare vari gradi di deficit cognitivo, debolezza muscolare degli arti inferiori, malformazioni ortopediche, alterazioni sensoriali e disfunzioni della vescica e dell'intestino.
Spina bifida e problemi intestinali
La maggior parte dei bambini con spina bifida ha un intestino neurogeno con tempo di transito del colon lento, tono rettale alterato, ridotta sensibilità dell'apertura intestinale e alterata funzione dello sfintere interno ed esterno. Questo provoca stitichezza in circa l'85% e incontinenza fecale in circa il 70% dei bambini. L'intestino neurogeno influisce sulla salute dei bambini, sulla vita quotidiana e riduce la qualità della vita sia per loro che per le loro famiglie.
Esistono diverse definizioni di incontinenza fecale e stitichezza che complicano l'evidenza di un trattamento diverso. Xavier et al. hanno definito l'incontinenza fecale come perdita fecale almeno una volta alla settimana o una volta al mese, mentre la continenza fecale sociale è stata definita come perdita fecale meno frequente di una volta al mese. La stitichezza è stata definita come uno svuotamento intestinale meno frequente di 3 volte a settimana e/o feci dure e grandi che erano difficili da evacuare o che necessitavano di lassativi per evacuare.
Trattamento della spina bifida
La spina bifida viene trattata chirurgicamente dopo la nascita e i sintomi sono gestiti individualmente. La gestione dell'intestino neurogeno è impegnativa, in particolare l'incontinenza fecale. L'obiettivo della gestione intestinale è quello di ottenere uno svuotamento intestinale regolare, continenza sociale e cura intestinale indipendente. La gestione dell'intestino neurogeno negli individui con spina bifida inizia comunemente con terapie meno invasive, ma sfortunatamente le strategie precoci spesso falliscono e richiedono molto tempo. Nelle linee guida e negli studi clinici, l'irrigazione transanale è stata suggerita come gestione dell'intestino per raggiungere la continenza sociale, ridurre il tempo dedicato alla gestione intestinale e aumentare l'indipendenza nella cura dell'intestino.
Proprio come per la stitichezza e l'incontinenza fecale, ci sono differenze in quella che viene chiamata irrigazione transanale. Gli autori della revisione qui riassunta, hanno definito l'irrigazione transanale (TAI) come irrigazione retrograda, quando un grande volume di acqua o soluzione salina viene inserito attraverso l'ano utilizzando un cono (alimentato a gravità) o una pompa con un catetere rettale a palloncino per svuotare l'intestino. Tuttavia, c'erano alcune differenze nella terminologia tra gli studi clinici inclusi e uno studio che definiva l'uso del cono come clistere ad alto volume e TAI per l'uso di catetere rettale con palloncino utilizzando una pompa per l'inserimento dell'acqua.
Quando usare la TAI nella spina bifida
Il motivo più comune per la prescrizione della TAI era per il trattamento dell'incontinenza fecale, altre cause erano il mancato trattamento precedente, la stitichezza non curabile e l'insoddisfazione causata da problemi di evacuazione. Ci sono opinioni diverse su quando iniziare la TAI, dove uno studio ha suggerito che la motivazione dell'individuo/caregiver è la più importante, mentre la maggior parte degli studi ha utilizzato l'età. L'età solitamente consigliata per iniziare il TAI era di 4-6 anni, 5 anni o più, o 6 anni o più. L'inizio precoce con TAI è stato indicato da 2 studi per migliorare i risultati a lungo termine.
L'irrigazione giornaliera è stata eseguita dopo le sessioni di allenamento e la frequenza dell'irrigazione è stata comunemente ridotta a giorni alterni o meno a seconda del risultato.
Formazione e aderenza al TAI
La formazione sull'uso della TAI è stata eseguita in ospedale, fuori clinica o a casa. L'addestramento a casa potrebbe essere un modo per aiutare il bambino a diventare indipendente nell'esecuzione della procedura. La maggior parte dei bambini dipendeva dal loro caregiver per eseguire la procedura, ma è stato suggerito di incoraggiare l'indipendenza. La formazione può essere fornita sia verbalmente che visivamente, comunemente per 2-3 giorni o con un follow-up entro 1-2 giorni per chiarire eventuali dubbi o domande.
L'aderenza alla TAI nei diversi studi è stata del 75-80% e negli studi a lungo termine in cui i pazienti sono stati seguiti per una media di 5 anni, il tasso di aderenza è stato superiore al 75%. L'alto tasso di aderenza era correlato all'elevata efficienza e sicurezza della procedura. È stato dimostrato che l'uso della TAI nell'intestino neurogeno causato dalla spina bifida:
- Riduce l'incontinenza fecale.
- Migliora i sintomi della stitichezza.
- Aumenta la soddisfazione generale e la qualità della vita.
- Migliora la flora intestinale.
- Riduce le infezioni del tratto urinario.
- Migliora i parametri urodinamici.
- Riduce la pressione del punto di perdita e il gocciolamento post-minzione.
Problemi con la TAI
L'effetto collaterale più segnalato della TAI è stato disagio, dolore addominale e/o dolore anorettale. Altri effetti collaterali minori menzionati sono stati nausea, sudorazione, tremori, mal di testa, vampate di calore, svuotamento incompleto dopo TAI, sofferenza emotiva e/o paura legata alla procedura. Non è stata segnalata alcuna perforazione intestinale, che è una grave complicanza che potrebbe verificarsi durante l'utilizzo di TAI.
Alcuni hanno segnalato problemi con la procedura come perdite di liquido, difficoltà nella gestione della pompa, espulsione del catetere o difficoltà con l'inserimento o la rimozione del catetere.
Conclusione dell'uso della TAI nei bambini con spina bifida
C'è una varietà negli studi clinici nei parametri di valutazione e nei risultati, e più studi con un focus sulle esigenze e sulle percezioni individuali sarebbero utili, così come protocolli di allenamento standardizzati. Nonostante ciò, ci sono prove scientifiche che la TAI è un metodo sicuro ed efficace per la gestione della disfunzione intestinale neurogena negli individui con spina bifida.