Scientific review sullo svuotamento incompleto

In questa scientifc review imparerai di più sulle cause di svuotamento incomplete e sul trattamento.

Svuotamento incompleto

I pazienti riferiscono lo svuotamento incompleto come uno dei sintomi più fastidiosi della stitichezza [1] e le difficoltà di evacuazione. Uno svuotamento incompleto può causare a sua volta incontinenza fecale. Una causa comune di difficoltà di evacuazione è la disfunzione del pavimento pelvico che definisce diversi sintomi e modificazioni anatomiche legate alla funzione anormale del pavimento pelvico.

A livello globale, è un problema crescente a causa dell'invecchiamento della popolazione, che colpisce milioni di donne ogni anno [2]. Incluse nelle disfunzioni del pavimento pelvico sono la dissinergia del pavimento pelvico e il prolasso degli organi pelvici (POP) che comunemente coesistono anche con un rettocele.  I sintomi hanno un grande impatto sulla qualità della vita e limitano le attività sociali, l'occupazione e le relazioni. Creare una situazione gestibile del sintomo può migliorare significativamente la qualità della vita. Molti cercano di gestire il loro sintomo da soli a causa dell'imbarazzo e del tabù sulla disfunzione intestinale [3]. Ciò è in parte dimostrato dall'uso comune dell'auto-digitazione per aiutare l'evacuazione. Sfortunatamente, l'auto-digitazione può causare ulcerazioni anorettali con sanguinamento, disagio e fibrosi anale che potenzialmente potrebbero portare anche a stenosi [4].

Prolasso degli organi pelvici (POP)

POP è un nome di raccolta per disturbi in cui uno o più organi pelvici "scendono" dalla loro posizione normale a causa di tessuti o muscoli indeboliti o danneggiati. Gli organi pelvici comprendono la vescica, l'utero e la cervice, la vagina e il retto. Il rischio di avere POP all'età di 80 anni è stato calcolato essere dell'11,1%, di cui il 46% colpisce il retto [5]. Altri studi riportano un'incidenza di prolasso rettale di circa 2,5 per 100.000 abitanti con una chiara predominanza tra le donne anziane [6, 7].

 Il prolasso rettale, chiamato anche procidentia rettale, appare come [6]:

• Incontinenza fecale
• Dolore durante la defecazione
• Muco o scarico di sangue dal tessuto sporgente
•  Riduzione della sensibilità rettale

Trattamento del prolasso rettale

Il trattamento medico aiuta ad alleviare temporaneamente i sintomi di un prolasso del retto o per preparare il paziente per un intervento chirurgico. Agenti di carica, ammorbidenti delle feci e supposte o clisteri sono usati come trattamento per ridurre il dolore e lo sforzo durante l'evacuazione. La chirurgia per riparare il prolasso rettale comporta l'ancoraggio del retto alla parte posteriore della pelvi e dovrebbe essere limitata ai casi di prolasso severo in cui le opzioni di trattamento conservativo hanno fallito [8].  

La chirurgia può risolvere il prolasso, ma i sintomi intestinali potrebbero non essere migliorati. In uno studio clinico con 140 pazienti, il follow-up a lungo termine ha mostrato una guarigione anatomica nel 76% e un miglioramento complessivo dei sintomi del prolasso. Tuttavia, i tassi riportati di svuotamento incompleto (dal 27% al 38%) e incontinenza fecale (dal 4% all'11%) erano tutti più alti dopo l'intervento chirurgico [5, 9].

Dissinergia del pavimento pelvico o sindrome da defecazione ostruita (ODS)

Un tipo comune di stitichezza è la "defecazione ostruita" che è stata segnalata  in circa il 7% della popolazione adulta [10]. La dissinergia del pavimento pelvico è quando i muscoli del pavimento pelvico hanno una contrazione inappropriata o paradossa o non riescono a rilassarsi. Questa contrazione paradossa del muscolo puborettale e dello sfintere anale esterno si verifica durante l'evacuazione   determinando un ostacolo alla fuoriuscita delle feci, chiamata sindrome da defecazione ostruita (ODS), caratterizzata da:

• Feci frammentate
• Necessità di sforzarsi durante la defecazione
• Senso di evacuazione incompleta
• Urgenza e tenesmo (impulso continuo o ricorrente)
• Pesantezza pelvica
• Auto-digitalizzazione: compressione attraverso la vagina o spinta sul perineo

I cambiamenti anatomici e fisiopatologici sottostanti sono complessi nell'ODS. Il rettocele, il prolasso rettale e l'intussuscezione rettale sono i disturbi anatomici più comuni associati all'ODS; rettocele e prolasso rettale sono presenti in oltre il 90% dei pazienti [4].

Non esiste un gold standard per la diagnosi di ODS; il test di espulsione del palloncino può confermare la diagnosi ed esistono punteggi per valutare la gravità dell'ODS [11].

Trattamento della defecazione ostruita

L'ODS potrebbe non rispondere al trattamento con lassativi e fibre alimentari [10]. Tuttavia, ci sono altre opzioni di trattamento conservativo che possono essere utilizzate prima di prendere in considerazione la chirurgia. Molti studi sul trattamento chirurgico dell'ODS non hanno provato queste opzioni prima dell'intervento chirurgico, mostrando una tendenza al sovratrattamento, per cui metà dei pazienti subisce un intervento prima di provare misure conservative [4]. Per l'ODS, le raccomandazioni sono di iniziare con il biofeedback [4, 5, 10]. È stato riportato che il biofeedback è benefico in più della metà dei pazienti con dissinergia del pavimento pelvico, ma la maggior parte dei dati proviene da studi non controllati con diversi protocolli e criteri di selezione. Tuttavia, la maggior parte degli studi mostra buoni risultati a breve termine, mentre i pochi studi a lungo termine indicano una perdita di efficacia nel tempo [10]. Tuttavia, resta da valutare se il biofeedback in combinazione con altre opzioni di trattamento può portare a risultati clinici migliori.

L'irrigazione rettale, chiamata anche irrigazione transanale (TAI), è segnalata per essere efficace in circa il 50% dei pazienti con stitichezza e incontinenza fecale [4]. Ci sono vari dispositivi di irrigazione disponibili con cateteri a cono o auto-trattenuti che possono fornire diversi volumi di acqua per completare lo svuotamento del retto e / o del colon distale [12]. Per l'evacuazione incompleta, l'incontinenza fecale passiva compreso l'imbrattamento post-defecazione e il rettocele di solito è sufficiente utilizzare un basso volume di acqua (un volume basso è solitamente inferiore a 250 ml) per alleviare i sintomi [12].

 

Referenze

1. Pare, P., et al., An epidemiological survey of constipation in canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol, 2001. 96(11): p. 3130-7.
2. Hong, M.K. and D.C. Ding, Current Treatments for Female Pelvic Floor Dysfunctions. Gynecol Minim Invasive Ther, 2019. 8(4): p. 143-148.
3. Collins, B. and C. Norton, Managing passive incontinence and incomplete evacuation. Br J Nurs, 2013. 22(10): p. 575-9.
4. Podzemny, V., L.C. Pescatori, and M. Pescatori, Management of obstructed defecation. World J Gastroenterol, 2015. 21(4): p. 1053-60.
5. Mustain, W.C., Functional Disorders: Rectocele. Clin Colon Rectal Surg, 2017. 30(1): p. 63-75.
6. Cunha, J.P. Rectal prolapse. 2019 [cited 2020 25/06/2020]; Available from: HTTPS://WWW.EMEDICINEHEALTH.COM/RECTAL_PROLAPSE/ARTICLE_EM.HTM.
7. Gallo, G., et al., Consensus Statement of the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR): management and treatment of complete rectal prolapse. Tech Coloproctol, 2018. 22(12): p. 919-931.
8. van der Schans, E.M., et al., Management of patients with rectal prolapse: the 2017 Dutch guidelines. Tech Coloproctol, 2018. 22(8): p. 589-596.
9. Kahn, M.A. and S.L. Stanton, Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol, 1997. 104(1): p. 82-6.
10. Bassotti, G., et al., Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation. BMJ, 2004. 328(7436): p. 393-6.
11. Bove, A., et al., Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (part II: treatment). World J Gastroenterol, 2012. 18(36): p. 4994-5013.
12. Emmanuel, A., et al., Development of a decision guide for transanal irrigation in bowel disorders. Gastrointestinal Nursing, 2019. 17(7): p. 24-30.